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Email
für
Nennbestätigung:
Email
for
entry
confirmation:
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* Pflichtfeld / mandatory |
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| 1.
Fahrer
/
1°
Conduttore
/
1st
driver: |
| Name
/
Name: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
Adresse:
Adress: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
Geburtsdatum
-
Ort:
Date
and
town
of
birth: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
| Nationalität
/
Country: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
| Telefon
/
Telephon: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
| E-Mail: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
Race Card / Lizenz Nummer:
Race Card or Licence-No.: |
|
|
Führerscheinnummer:
Drivers Licence-No.: |
|
* Pflichtfeld / mandatory |
Zu
verständigen
bei
Unfall
(Name
&
Telefonnr.):
persons
to
contact
in
case
of
accident
(name
&
tel.no.): |
|
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| 2.
Fahrer
/
2°
Conduttore
/
2nd
driver: |
| Name
/
Name: |
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|
Adresse:
Adress: |
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Geburtsdatum
-
Ort:
Date
and
town
of
birth: |
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| Nationalität
/
Country: |
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| Telefon
/
Telephon: |
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| E-Mail: |
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Race Card / Lizenz Nummer:
Race Card or Licence-No.: |
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|
Führerscheinnummer:
Drivers Licence-No.: |
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|
Zu
verständigen
bei
Unfall
(Name
&
Telefonnr.):
persons
to
contact
in
case
of
accident
(name
&
tel.no.): |
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| Club /
Team: |
| Club / Teamname: |
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|
Adresse:
Adress: |
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| Telefon
/
Telephon: |
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| E-Mail: |
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Race Card / Lizenz Nummer:
Race Card or Licence-No.: |
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| Fahrzeugdaten
/
Caratteristiche
del
Veicolo
-
Vehicle: |
| Marke
/
Make: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
| Modell
/
Type: |
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| Kennzeichen
/
Registration No.: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
| Baujahr / Year of Manuf.: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
| Zulassungsland
/
Country
of
registration: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
| FIA - Gruppe / FIA - Group: |
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Haftpflichtversicherung und Polizzennummer:
Third party liability insurance and no. of policy: |
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* Pflichtfeld / mandatory |
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Fahrzeuggruppe / group: |
B - Slowly Sideways 1: Rallyefahrzeuge nahe am Original
C - Slowly Sideways 2: Rallyefahrzeuge abweichend vom Original
Besondere Rallyefahrzeuge: Historische Rallyefahrzeuge
Sonder- oder Vorausfahrzeuge
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| Besonderheiten / Features: |
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Slowly Sideways Mitglied:
Slowly Sideways Member: |
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Veranstalterwerbung
angenommen:
Organizers
proposed
advertising
accepted: |
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Hotel
&
Telefonnummer:
Accommodation
&
phone
No.: |
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Ich nehme den Haftungsausschluss dieser Ausschreibung ausdrücklich und zustimmend zur Kenntnis und erkläre mich
vollinhaltlich damit einverstanden; ebenso wie mit sämtlichen anderen Punkten dieser Ausschreibung.
I hereby expressly and with consent take note of the non-liability clause in this regulation and hereby agree in full with the
contents thereof as I do with all the other clauses of these supplementary regulations.
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